ΣτΕ 1594/2020 Αστική ευθύνη νοσοκομείου - Προϋποθέσεις για την έκδοση εξιτηρίου

Περίληψη ΣτΕ 1594/2020 (A΄ Τμήματος), σχετικά με την αστική ευθύνη νοσοκομείου (νπδδ) για θάνατο ασθενούς 16 ετών λόγω παραβίασης γενικώς παραδεδεγμένων κανόνων ιατρικής επιστήμης.

31/07/2020

---

Πρόεδρος: Σπ. Χρυσικοπούλου, Αντιπρόεδρος

Εισηγήτρια: Χ. Χαραλαμπίδη, Πάρεδρος

 

Αστική ευθύνη νοσοκομείου κατ΄ άρθρα 105 – 106 ΕισΝΑΚ για θάνατο ασθενούς 16 ετών κατ΄ οίκον, κατόπιν έκδοσης εξιτηρίου από το νοσοκομείο του οποίου οι θεράποντες ιατροί έκριναν ότι ο ασθενής θα αναρρώσει καλύτερα στο γνώριμο οικιακό περιβάλλον. Προϋποθέσεις για την έκδοση εξιτηρίου σύμφωνα με τους γενικώς παραδεδεγμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Μη νόμιμη ιατρική πράξη η έκδοση εξιτηρίου αν δεν πληρούνται οι προϋποθέσεις που θέτουν οι εν λόγω κανόνες. 

 

Με την 1594/2020 απόφαση του Α΄ Τμήματος του Συμβουλίου της Επικρατείας κρίθηκε ότι είναι νομικό ζήτημα το ζήτημα αν συνιστά παράνομη ιατρική πράξη η έκδοση εξιτηρίου ασθενούς όταν αυτός  βρίσκεται σε κατάσταση ιδιαίτερα νοσηρή, δηλαδή, κατ΄ ουσίαν, το ζήτημα των προϋποθέσεων που πρέπει να συντρέχουν σύμφωνα με τις θεμελιώδεις αρχές και τους γενικώς παραδεδεγμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης  ώστε η έκδοση του εξιτηρίου να συνιστά νόμιμη πράξη κατά την έννοια των διατάξεων των άρθρων 105 – 106 ΕισΝΑΚ και  αφορά την ερμηνεία των διατάξεων των άρθρων 105 και 106 ΕισΝΑΚ σε συνδυασμό με τις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής επιστήμης. Το νομικό αυτό ζήτημα παραδεκτώς άγεται κατ΄ αναίρεση κατ’ άρθρ. 12 του ν. 3900/2010, γιατί για το ζήτημα αυτό δεν υπάρχει νομολογία του Συμβουλίου της Επικρατείας.  Κατά την έννοια των διατάξεων των άρθρων 105 – 106 ΕισΝΑΚ, ευθύνη του Δημοσίου υφίσταται, εφόσον συντρέχουν και οι λοιπές προϋποθέσεις που θέτουν οι διατάξεις αυτές, και όταν παραλείπονται τα ιδιαίτερα καθήκοντα ή υποχρεώσεις που προβλέπει η κείμενη νομοθεσία. Εξάλλου, από τις διατάξεις των άρθρων 13 και 24 του α.ν. 1565/1939, 33 του β.δ. της 25 Μαίου/6 Ιουλίου 1955 και 47 του ν. 2071/1992 συνάγεται ότι  συνιστούν  γενικώς παραδεδεγμένους κανόνες της  ιατρικής επιστήμης, μεταξύ άλλων, η λήψη πλήρους ιστορικού του ασθενούς από τον θεράποντα ιατρό, μη δυνάμενου του ιατρού να επαφίεται στον ασθενή για να τον ενημερώσει σχετικώς, δεδομένου ότι ο τελευταίος, ελλείψει ιατρικών γνώσεων δεν γνωρίζει ποιες είναι οι κρίσιμες από ιατρική άποψη πληροφορίες, περαιτέρω δε, η διενέργεια όλων  των αναγκαίων ιατρικών  εξετάσεων μέχρι να καταστεί εφικτή η εκ μέρους του τεκμηριωμένη και σαφής διάγνωση, καθώς και η παραπομπή του ασθενούς σε ιατρούς άλλων ειδικοτήτων, η συμβολή των οποίων είναι αναγκαία με βάση τις εκάστοτε αντικειμενικές συνθήκες του υπό διερεύνηση ιατρικού περιστατικού. Περαιτέρω, ως αντικειμενικές συνθήκες κάθε ιατρικού περιστατικού νοούνται ιδίως τα ευρήματα και συμπτώματα του ασθενούς, τα οποία, κατόπιν συνθετικής και δημιουργικής αξιοποίησής τους από τον θεράποντα ιατρό κατά τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, καθορίζουν  τις κατευθύνσεις της  ιατρικής έρευνας στη συγκεκριμένη περίπτωση. Οι ανωτέρω γενικώς παραδεδεγμένοι κανόνες της ιατρικής επιστήμης προκύπτουν και από τις μεταγενέστερες διατάξεις των άρθρων 1,   2 και 3 του ν. 3418/2005 (Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας, Α΄ 287).  Αναφορά  δε στους κανόνες αυτούς (ιστορικό - κλινική εξέταση - εργαστηριακό έλεγχο) ως «βασικών πυλώνων» στους οποίους πρέπει να στηρίζεται κάθε ιατρός για να προβεί σε διαφορική διάγνωση γίνεται και στην  έκθεση πραγματογνωμοσύνης που συντάχθηκε για τη συγκεκριμένη υπόθεση από ιατρό παθολόγο – καρδιολόγο. Επομένως, έκδοση εξιτηρίου στον ασθενή πριν διενεργηθούν εκ μέρους των θεραπόντων ιατρών του οι ιατρικές πράξεις που επιβάλλονται σύμφωνα με τους ανωτέρω κανόνες της ιατρικής επιστήμης και ενώ αυτός παραμένει σε νοσηρή κατάσταση συνιστά παράνομη πράξη, κατά την έννοια των ανωτέρω  διατάξεων του ΕισΝΑΚ.  Στην προκειμένη περίπτωση, ως προς το ζήτημα αν η έκδοση του εξιτηρίου και συνακολούθως η διακοπή της περαιτέρω ιατρικής διερεύνησης και παρακολούθησης  του ένδικου ιατρικού περιστατικού  αποτελούσε ενδεδειγμένη ιατρική πράξη, το διοικητικό εφετείο έκρινε ότι η πιο πάνω  ιατρική πράξη δεν αντέβαινε στους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, χωρίς να ερευνήσει αν συνέτρεχαν εν προκειμένω  οι προϋποθέσεις έκδοσης  του εξιτηρίου και διακοπής της νοσηλείας που επιβάλλονται από τους ανωτέρω γενικώς παραδεδεγμένους  κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Ειδικότερα, κατά πρώτον, το διοικητικό εφετείο δεν εξέφερε κρίση για το αν πριν από την έκδοση του εξιτηρίου για τον μετέπειτα αποβιώσαντα ασθενή είχε ληφθεί πλήρες και σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης ιστορικό αυτού (ατομικό και κληρονομικό, προηγούμενες νοσηλείες αυτού κλπ)  από όλους τους ιατρούς των διαφόρων ειδικοτήτων που ενεπλάκησαν με το ένδικο ιατρικό περιστατικό, δεδομένου ότι από την αναιρεσιβαλλόμενη απόφαση προκύπτουν αντιφατικές παραδοχές σε σχέση με την κατάσταση του ασθενούς από ψυχιατρική άποψη, ενώ δεν προκύπτει ότι οι θεράποντες ιατροί υπέβαλαν προς τον ασθενή και τους γονείς του τις ερωτήσεις που προβλέπονται, με βάση τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, προκειμένου να συντάξουν πλήρες ιστορικό του ασθενούς. Κατά δεύτερον, το δικάσαν δικαστήριο δεν εξέφερε κρίση για το αν πριν από την έκδοση εξιτηρίου έγινε αξιολόγηση των  συλλεγεισών κατά τη νοσηλεία του ασθενούς πληροφοριών και αξιοποίησή τους προκειμένου να αποφασιστεί ποιες είναι οι απαραίτητες διαγνωστικές εξετάσεις και  να καταστεί εφικτή η διαφορική διάγνωση για τον ασθενή, να αποκλειστούν δηλαδή παθήσεις που θα μπορούσαν να προκαλέσουν τα συμπτώματα που αυτός εμφάνισε τόσο κατά την εισαγωγή του όσο και κατά την παραμονή του στο αναιρεσίβλητο νοσοκομείο.  Ειδικότερα, στην αναιρεσιβαλλόμενη απόφαση δεν βεβαιώνεται ότι οι θεράποντες ιατροί διενήργησαν περαιτέρω ιατρικές εξετάσεις  προκειμένου να διερευνήσουν και να αποκλείσουν άλλες πιθανές αιτίες που θα μπορούσαν να προκαλέσουν τις περιγραφείσες διαταραχές συμπεριφοράς, οι οποίες εμφανίστηκαν το μεσημέρι της δεύτερης ημέρας της νοσηλείας και όχι εξ αρχής (υπνηλία, διεγέρσεις, άναρθρες κραυγές, φοβικές αντιδράσεις, έλλειψη συνεργασίας για την εφαρμογή νοσηλευτικών πράξεων) και έβαιναν εντεινόμενες μέχρι την τρίτη ημέρα της νοσηλείας, οπότε ο ασθενής περιήλθε σε κωματώδη κατάσταση και αποφασίστηκε από τους θεράποντες ιατρούς η διακοπή της νοσηλείας του και η έκδοση του επίμαχου εξιτηρίου. Προκύπτει, επίσης, από την αναιρεσιβαλλόμενη απόφαση και ιδίως από τις εκθέσεις πραγματογνωμοσύνης στην οποίες κυρίως στηρίχθηκε το δικάσαν δικαστήριο ότι οι πραγματογνώμονες δεν εξέφεραν άποψη για την ορθότητα ή μη της διάγνωσης περί ψυχωσικού επεισοδίου ή περί φοβικής νεύρωσης ή περί διαταραχών συμπεριφοράς στη συγκεκριμένη περίπτωση και το αν ορθώς δεν ερευνήθηκαν και δεν αποκλείστηκαν άλλες πιθανές αιτίες των διαταραχών αυτών δεδομένου ότι δεν ρωτήθηκαν γι΄ αυτό,  περιορίστηκαν δε οι πραγματογνώμονες στη διατύπωση της γενικής παραδοχής  ότι η ύπαρξη διαταραχών συμπεριφοράς μπορεί να αποτελέσει λόγο για να προκριθεί η κατ΄ οίκον νοσηλεία του ασθενούς. Ενόψει των ανωτέρω, δεν είναι νόμιμη η κρίση του δικάσαντος εφετείου ότι η έκδοση εξιτηρίου από τους ιατρούς του αναιρεσίβλητου νοσοκομείου ήταν ιατρική πράξη σύμφωνη με τις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής επιστήμης.