ΔΕΕ: ασφάλιση - αρνηση έγκρισης επιστροφής εξόδων διασυνοριακής περιθάλψεως - θρησκευτικές πεποιθήσεις του ασφαλισμένου

 

Δικαστήριο της Ευρωπαϊκής Ένωσης ΑΝΑΚΟΙΝΩΘΕΝ ΤΥΠΟΥ αριθ. 134/20

Λουξεμβούργο, 29 Οκτωβρίου 2020

Απόφαση στην υπόθεση C-243/19 A κατά VeselTbas ministrija

Η άρνηση του κράτους μέλους ασφαλίσεως ασθενούς να χορηγήσει προηγούμενη έγκριση για την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως όταν είναι διαθέσιμη αποτελεσματική νοσοκομειακή περίθαλψη στο κράτος ασφαλίσεως, πλην όμως οι θρησκευτικές πεποιθήσεις του ασφαλισμένου εναντιώνονται στη χρησιμοποιούμενη μέθοδο θεραπείας, εισάγει διαφορετική μεταχείριση στηριζόμενη εμμέσως στη θρησκεία

Η άρνηση αυτή δεν αντιβαίνει στο δίκαιο της Ένωσης εάν δικαιολογείται αντικειμενικώς από θεμιτό σκοπό αφορώντα τη διαφύλαξη των δυνατοτήτων του συστήματος υγείας ή τη διατήρηση ικανού ιατρικού δυναμικού και συνιστά πρόσφορο και αναγκαίο μέσο για την επίτευξη του σκοπού αυτού

Ο υιός του αναιρεσείοντος της κύριας δίκης έπρεπε να υποβληθεί σε εγχείρηση ανοικτής καρδίας. Η εγχείρηση αυτή ήταν δυνατό να πραγματοποιηθεί στο κράτος μέλος ασφαλίσεώς του, στη Λεττονία, αλλά δεν ήταν δυνατή χωρίς μετάγγιση αίματος. Εντούτοις, ο αναιρεσείων της κύριας δίκης αντιτάχθηκε σε αυτήν τη μέθοδο θεραπείας για τον λόγο ότι ήταν μάρτυρας του Ιεχωβά και, ως εκ τούτου, ζήτησε από το Nacionalais VeselTbas dienests (εθνικό σύστημα υγείας, Λεττονία) να χορηγήσει έγκριση ούτως ώστε να μπορέσει ο υιός του να τύχει προγραμματισμένης υγειονομικής περιθάλψεως στην Πολωνία, στην οποία η επέμβαση μπορούσε να πραγματοποιηθεί χωρίς μετάγγιση αίματος. Δεδομένου ότι η αίτησή του απορρίφθηκε, ο αναιρεσείων της κύριας δίκης άσκησε προσφυγή κατά της απορριπτικής αποφάσεως του συστήματος υγείας. Η προσφυγή αυτή απερρίφθη με την πρωτόδικη απόφαση, η οποία επικυρώθηκε κατ' έφεση. Εν τω μεταξύ, ο υιός του αναιρεσείοντος της κύριας δίκης υπεβλήθη σε εγχείρηση καρδιάς στην Πολωνία, χωρίς μετάγγιση αίματος.

Επιληφθέν αιτήσεως αναιρέσεως, το Augstaka tiesa (Senats) (Ανώτατο Δικαστήριο, Λεττονία) διερωτάται εάν το λεττονικό σύστημα υγείας μπορούσε να αρνηθεί τη χορήγηση του εντύπου που επιτρέπει αυτήν την κάλυψη δαπανών επί τη βάσει αποκλειστικώς ιατρικών κριτηρίων ή εάν ήταν επίσης υποχρεωμένο να συνεκτιμήσει συναφώς τις θρησκευτικές πεποιθήσεις του αναιρεσείοντος της κύριας δίκης. Διερωτώμενο ως προς τη συμβατότητα ενός συστήματος προηγούμενης εγκρίσεως όπως το επίμαχο εν προκειμένω προς το δίκαιο της Ένωσης, το αιτούν δικαστήριο υπέβαλε στο Δικαστήριο δύο προδικαστικά ερωτήματα σχετικά με την ερμηνεία, αφενός, του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 ^[1], το οποίο ορίζει τις προϋποθέσεις υπό τις οποίες το κράτος μέλος της κατοικίας ασφαλισμένου, ο οποίος ζητεί την έγκριση να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος προκειμένου να του παρασχεθεί ιατρική περίθαλψη, υποχρεούται να χορηγήσει την έγκριση και, κατά συνέπεια, να καλύψει τα έξοδα της παρασχεθείσας στο άλλο κράτος μέλος υγειονομικής περιθάλψεως, καθώς και, αφετέρου, του άρθρου 8 της οδηγίας 2011/24 ^[2], το οποίο αφορά τα συστήματα προηγούμενης εγκρίσεως για την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως, ερμηνευόμενων υπό το πρίσμα του άρθρου 21, παράγραφος 1, του Χάρτη των Θεμελιωδών Δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης (στο εξής: Χάρτης), το οποίο απαγορεύει, μεταξύ άλλων, κάθε διάκριση λόγω θρησκείας.

Με την απόφασή του της 29ης Οκτωβρίου 2020, το Δικαστήριο (δεύτερο τμήμα) απεφάνθη, πρώτον, ότι το άρθρο 20, παράγραφος 2, το κανονισμού 883/2004, ερμηνευόμενο υπό το πρίσμα του άρθρου 21, παράγραφος 1, του Χάρτη, δεν απαγορεύει στο κράτος μέλος κατοικίας του ασφαλισμένου να αρνηθεί να του χορηγήσει την προβλεπόμενη από το άρθρο 20, παράγραφος 1, του κανονισμού έγκριση όταν είναι διαθέσιμη στο κράτος μέλος κατοικίας νοσοκομειακή περίθαλψη, της οποίας η αποτελεσματικότητα από ιατρική άποψη είναι αναμφισβήτητη, πλην όμως οι θρησκευτικές πεποιθήσεις του ασφαλισμένου εναντιώνονται στη χρησιμοποιούμενη μέθοδο θεραπείας.

Συναφώς, το Δικαστήριο διαπίστωσε, μεταξύ άλλων, ότι η άρνηση χορηγήσεως της προηγούμενης εγκρίσεως που προβλέπεται από τον κανονισμό 883/2004 εισάγει διαφορετική μεταχείριση στηριζόμενη εμμέσως στη θρησκεία ή τις θρησκευτικές πεποιθήσεις. Πράγματι, τα έξοδα των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση με μετάγγιση αίματος καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση του κράτους μέλους κατοικίας, ενώ τα έξοδα των ασθενών οι οποίοι, για θρησκευτικούς λόγους, αποφασίζουν να μην υποβληθούν σε μια τέτοια επέμβαση στο κράτος μέλος αυτό και να προσφύγουν, σε άλλο κράτος μέλος, σε θεραπεία η οποία δεν έρχεται σε σύγκρουση με τις θρησκευτικές πεποιθήσεις τους, δεν καλύπτονται στο πρώτο κράτος μέλος.

Μια τέτοια διαφορετική μεταχείριση δικαιολογείται εφόσον στηρίζεται σε αντικειμενικό και εύλογο κριτήριο και είναι ανάλογη προς τον σκοπό που επιδιώκεται. Το Δικαστήριο έκρινε ότι τούτο συνέβαινε εν προκειμένω. Παρατήρησε κατά πρώτον ότι, εάν παροχές σε είδος που χορηγούνται σε άλλο κράτος μέλος συνεπάγονται δαπάνες υψηλότερες από εκείνες που συνδέονται με τις παροχές που θα είχαν χορηγηθεί εντός του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου, η υποχρέωση επιστροφής των δαπανών στο ακέραιο μπορεί να συνεπάγεται επιπλέον έξοδα για το τελευταίο κράτος μέλος. Ακολούθως, διαπίστωσε ότι, εάν ο αρμόδιος φορέας ήταν υποχρεωμένος να συνεκτιμά τις θρησκευτικές πεποιθήσεις του ασφαλισμένου, τέτοιου είδους επιπλέον έξοδα θα μπορούσαν, λόγω της αδυναμίας προβλέψεώς τους και της πιθανής εκτάσεώς τους, να θέσουν σε κίνδυνο την επιβεβλημένη προστασία της οικονομικής σταθερότητας του συστήματος ασφαλίσεως υγείας, η οποία συνιστά θεμιτό σκοπό αναγνωριζόμενο από το δίκαιο της Ένωσης.

Εξ αυτών το Δικαστήριο συνήγαγε ότι, ελλείψει συστήματος προηγούμενης εγκρίσεως βάσει αποκλειστικώς ιατρικών κριτηρίων, το κράτος μέλος ασφαλίσεως θα ήταν εκτεθειμένο σε πρόσθετη οικονομική επιβάρυνση, η οποία δύσκολα θα μπορούσε να προβλεφθεί και θα μπορούσε να θέσει σε κίνδυνο την οικονομική σταθερότητα του συστήματός του ασφαλίσεως υγείας. Κατά συνέπεια, η μη συνεκτίμηση των θρησκευτικών πεποιθήσεων του ενδιαφερομένου συνιστά μέτρο δικαιολογημένο υπό το πρίσμα του προαναφερθέντος σκοπού, το οποίο ανταποκρίνεται στην απαίτηση αναλογικότητας.

Στην απόφασή του, το Δικαστήριο έκρινε, δεύτερον, ότι το άρθρο 8, παράγραφοι 5 και 6, στοιχείο δ', της οδηγίας 2011/24, ερμηνευόμενο υπό το πρίσμα του άρθρου 21, παράγραφος 1, του Χάρτη, απαγορεύει στο κράτος μέλος ασφαλίσεως ασθενούς να αρνηθεί να του χορηγήσει την προβλεπόμενη από το άρθρο 8, παράγραφος 1, της οδηγίας έγκριση, όταν είναι διαθέσιμη στο κράτος μέλος ασφαλίσεως νοσοκομειακή περίθαλψη, της οποίας η αποτελεσματικότητα από ιατρική άποψη είναι αναμφισβήτητη, πλην όμως οι θρησκευτικές πεποιθήσεις του ασφαλισμένου εναντιώνονται στη χρησιμοποιούμενη μέθοδο θεραπείας. Άλλως θα είχαν τα πράγματα εάν η άρνηση αυτή δικαιολογείτο αντικειμενικώς από θεμιτό σκοπό αφορώντα τη διαφύλαξη των δυνατοτήτων του συστήματος υγείας ή τη διατήρηση ικανού ιατρικού δυναμικού και συνιστούσε πρόσφορο και αναγκαίο μέσο για την επίτευξη του σκοπού αυτού, στοιχείο που εναπόκειται στο αιτούν δικαστήριο να εξακριβώσει.

Συναφώς, το Δικαστήριο επισήμανε κατ' αρχάς ότι η Λεττονική Κυβέρνηση δεν μπορεί να επικαλεσθεί τον σκοπό που αφορά την ανάγκη προστασίας της οικονομικής σταθερότητας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως προκειμένου να δικαιολογήσει την άρνηση χορηγήσεως της προβλεπόμενης στο άρθρο 8, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24 εγκρίσεως υπό περιστάσεις όπως αυτές της κύριας δίκης. Πράγματι, το σύστημα επιστροφής των εξόδων που καθιερώνει ο κανονισμός 883/2004 διαφέρει από αυτό που προβλέπει η οδηγία 2011/24 καθόσον η επιστροφή που προβλέπει η τελευταία, αφενός, υπολογίζεται βάσει των τιμών που ισχύουν για την υγειονομική περίθαλψη εντός του κράτους μέλους ασφαλίσεως και, αφετέρου, δεν υπερβαίνει το πραγματικό κόστος της παρασχεθείσας στον ασθενή υγειονομικής περιθάλψεως όταν το κόστος της ιατρικής περιθάλψεως που παρέχεται στο κράτος μέλος υποδοχής είναι χαμηλότερο από το κόστος της υγειονομικής περιθάλψεως που παρέχεται στο κράτος μέλος ασφαλίσεως. Λαμβανομένου υπόψη του διττού αυτού ορίου, το σύστημα υγείας του κράτους μέλους ασφαλίσεως δεν είναι δυνατόν να εκτεθεί σε κίνδυνο επιπλέον δαπανών συνδεόμενο με την κάλυψη του κόστους της διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως και το κράτος μέλος αυτό δεν θα υποστεί, κατ' αρχήν, πρόσθετη οικονομική επιβάρυνση σε περίπτωση διασυνοριακής περιθάλψεως.

Όσον αφορά, ακολούθως, τον θεμιτό σκοπό που αφορά τη διαφύλαξη των δυνατοτήτων του συστήματος υγείας ή τη διατήρηση ικανού ιατρικού δυναμικού, το Δικαστήριο παρατήρησε ότι η άρνηση χορηγήσεως της προηγούμενης εγκρίσεως που προβλέπεται στο άρθρο 8, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24, για τον λόγο ότι δεν πληρούνται οι απαιτήσεις που προβλέπονται στις παραγράφους 5 και 6 του ιδίου άρθρου, εισάγει διαφορετική μεταχείριση στηριζόμενη εμμέσως στη θρησκεία. Διευκρίνισε ότι, προκειμένου να κρίνει εάν η διαφορετική αυτή μεταχείριση είναι ανάλογη προς τον επιδιωκόμενο σκοπό, το αιτούν δικαστήριο θα πρέπει να εξετάσει αν η συνεκτίμηση των θρησκευτικών πεποιθήσεων των ασθενών κατά την εφαρμογή του άρθρου 8, παράγραφοι 5 και 6, της οδηγίας 2011/24 μπορεί να ενέχει κίνδυνο για τον σχεδιασμό της νοσοκομειακής περιθάλψεως στο κράτος μέλος ασφαλίσεως.

ΥΠΟΜΝΗΣΗ: Η διαδικασία εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως παρέχει στα δικαστήρια των κρατών μελών τη δυνατότητα να υποβάλουν στο Δικαστήριο, στο πλαίσιο της ένδικης διαφοράς της οποίας έχουν επιληφθεί, ερώτημα σχετικό με την ερμηνεία του δικαίου της Ένωσης ή με το κύρος πράξεως οργάνου της Ένωσης. Το Δικαστήριο δεν αποφαίνεται επί της διαφοράς που εκκρεμεί ενώπιον του εθνικού δικαστηρίου. Στο εθνικό δικαστήριο εναπόκειται να επιλύσει τη διαφορά αυτή, λαμβάνοντας υπόψη την απόφαση του Δικαστηρίου. Η απόφαση αυτή δεσμεύει, ομοίως, άλλα εθνικά δικαστήρια ενώπιον των οποίων ανακύπτει παρόμοιο ζήτημα.

Ανεπίσημο έγγραφο προοριζόμενο για τα μέσα μαζικής ενημέρωσης, το οποίο δεν δεσμεύει το Δικαστήριο.

Το πλήρες κείμενο της αποφάσεως είναι διαθέσιμο στην ιστοσελίδα CURIA από την ημερομηνία

δημοσιεύσεώς της

Επικοινωνία: Estella Cigna-Αγγελίδη @ (+352) 4303 2582

---

^[1]  Κανονισμός (ΕΚ) 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 29ης Απριλίου 2004 για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας (ΕΕ 2004, L 166, σ. 1, και διορθωτικό ΕΕ 2004, L 200, σ. 1).

^[2]  Οδηγία 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (ΕΕ 2011, L 88, σ. 45).